Night Pain: An Important Clinical Detail

야간 통증: 중요한 임상적 세부사항

By K. Jeffrey Miller, DC, DABCO

52세의 여성 한명이 나의 클리닉에 요통과 경부통 그리고 오른쪽 어깨 질환의 증상으로 방문하였습니다. 그녀가 말하길 몇 주 전부터 목, 허리 통증을 받아왔고  6개월 동안 어깨 통증이 존재하였다고 말하였습니다.

최초 환자는 유럽 여행에서 돌아온 후, 어깨 통증에 대한 그녀의 가족인 의사MD에게 어깨통증으로 가벼운 치료를 시도 했습니다. MD가 진단 하기를 2주간의 여행동안 무거운 가방의 운반에 의한 가벼운 염좌로 진단하고 휴식과 진통제를 처방하였습니다.

3개월이 지났지만 어깨 통증을 해결하는데 실패하였고, 그녀의 의사는 관절염으로 재진단 하였습니다. 그리고 추가로 통증과 염증의 약물 치료를 처방하였습니다.

마지막으로, 6개월이 지나도 통증이 없어지지 않아, 환자는 마지못해 카이로프랙틱 치료를 병행 하기로 하였습니다. 환자에게 통증경감으로 항 염증 약물은 적게 도움을 주기는 하였을것 입니다. 그러나 통증이 지속과 확산 되어졌습니다. 그로인해 그녀는 필사적이게 되었고, 그녀는 카이로프랙틱 치료를 모색하게 되었습니다.

환자에게 하루 시간별 통증에 대해 설명하라고 하였습니다, 환자가 말하길 하루중 업무시간중에는 통증이 경감되는것 처럼 느꼈다고 합니다. 그 이유는 야간 통증이 심하였기 때문입니다. 사실 그녀는 통증때문에 밤에 자주 잠에서 일어나야 했고 그 결과 수면부족으로 인해 자포자기 상태 였습니다.

야간 통증의 원인은 암

야간통증의 리포트가 순간적으로 나에게 떠올라 졌다. 나는 즉시 사무실에 들어가 환자의 초진 기록지를 다시 보았다. 지난 과거 병력으로, 환자는 7년전 유방암으로 오른쪽 가슴을 절게 하였던 기록이 있었다.

나는 환자에게 수술후 사후관리에 대하여 물었다. "당신은 화학요법이나 방사선 치료가 있었나요?" "당신은 추적 검사;MRI, CT 그리고 뼈 를 하였나요?" 환자는 화학요법이나 방사선 치료를 하지 않았다고 나에게 말했다. 환자의 의사는 종양 전체를 제거 하였으며 추가 치료가 필요하지 않다고 하였다. 환자는 6개월, 1년후, 2년후동안 사후 관리 받았으며 사후관리 기간동안 검사시 암의 재발에대해 음성 이었다.

복합적인 야간통증과 과거병력의 암이 나를 성가시게 만들었으며, 그래서 더욱 환자에게 의문을 제기 하였습니다. 특히, 나는 두가지 질문에 대한 답을 알고 싶었습니다.

"당신이 움직일때 또는 누어있을때 통증이 존재 합니까?"

"당신은 통증이 한쪽 어깨측으로 누어 있을때 또는 양쪽 어깨로 누어 있을때 발생합니까?"

환자의 반응은 통증은 움직임과 상관 없었으며 오직 우측으로 누어있을때 오른쪽 어깨에 존재 하였습니다.

어깨 목 그리고 허리의 신체검사시 문제는 평범했습니다. 놀랍게도, 환자의 통증지수에 비해 미비 하였습니다. 경추와 요추 방사선 영상도 문제는 없어 보였습니다. 그러나 오른쪽 어깨 방사선 영상에서 상완골두의 용해 병변(lytic lesions)과 두 부분의 골 피질에 틈이 보였습니다. 어깨 방사선 영상의 겨드랑이 지역을 통해 유방 수술 후 많은 surgical staple들이 보였습니다.

즉각적으로 방사선 영상으로 뼈를 스캔 하였습니다. 스캔에서 오른쪽 상완골두 견갑골과 갈비뼈에 전이성 병변을 보여 주었습니다. 병변은 경추와 요추에고 있었습니다.

어깨 병변의 CT결과 더욱 진행 되어져 있었으며 그결과 신진대사 기능은 충분치 못했고 방사선 필름으로 확인 될만큼 뼈의 파괴는 확연 하였습니다.

나는 환자의 의사에게 연락하여 종양을 볼수있는 방사선 영상을 건내주 었습니다.

환자는 전이성 유방암으로 최종 진단후 15개월후 죽었습니다.

야간 통증과 과거 병력의 유방암의 결합이 정확한 진단에 도달할수 있는 키 였습니다. 종종 야간 통증은 불길한 척추 상태이거나 암 일수도 있습니다. 유방암은 치료후 적어도 5년은 지켜봐야 합니다.

야간통증의 다른이유

야간 통증은 메카닉적으로 근골격계 상태에서는 일반적 입니다.- (특히 수면중 움직임이나 슬립핑 포지션으로 압력 받는 관절들로 인해)

야간 통증은 운동이나 체중 부하와 관련없으며 통증 또한 다르게 느껴 집니다. 누어 있거나, 완벽한 편안한 자세의 경우 질병 프로세서와 연결되어 있습니다. 항상 야간 통증이 고려되는 환자의 경우 종양및 감염에 대해 고려 되어져야 합니다.

다행히, 순수 야간 통증의 경우 카이로프랙틱 치료가 높은 빈도율로 낳습니다.

언급한 바와 같이 , 야간 통증은 보통염증이 생기거나 근육을 많이 써서 그렇습니다. 또한 근골격계 구조적 통증과 취침시 무게 분배가 적절하지 못해서 그렇습니다.

방사통의 경우에도 야간 통증을 생성 시킵니다. 경추성 방사통의 경우 종종 영향을 받는 팔이 머리위로 위치 하지 않으면 잠을 잘수 없는 환자가 발생합니다. 이것은 경추 방사통 진단을 위한 Bakody's sign의 메커니즘 입니다. 요추 천추 지역의 방사통 또한 수면 손실을 야기 시킵니다. 이러한 경우, 환자는 누어서 무릎을 구부린 상태에서 통증이 경감 될것 입니다.

수면중 하지의 운동성 때문에 엉덩이, 무릎, 발목의 상해로 인한 통증은 루틴이기도 합니다. 마지막으로 야간통증은 잘못된 자세, 잘못된 배게, 매트리스에 의학 생체역학적 척추 통증 입니다.

물론 카이로프랙틱 환자의 야간통증은 그외 다른 이유일수 있습니다. 

중요한것은 항상 야간통증시 주의 하고 통증의 원인을 규명하려고 하여야 합니다.?

References

1. Reilly BM. Practical Strategies in Outpatient Medicine, 2nd Edition. Philadelphia: W. B Saunders Company, 1991.
2. Greenhalgh S, Selfe J. Red Flags, A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006.
3. Yochum T, Rowe L. Essentials of Skeletal Radiology, 3rd Edition. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins, 2005.
4. Miller KJ. Orthopedic and Neurological Examination in a Flash. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins/Wolters Kluwer, 2008.