Psoas block 후에 knee pain 이 호전되는 기전에 대해서질문 드립니다. 작성자 : 신원주     작성일 : 2015-04-15

안녕하십니깐 으랏차 정형외과 원장 신원주 입니다

요즈음 들어서 인식을 하게 되었는데 허리가 아픈환자에서  Psoas musle belly 에 injection (TPI, block등등)을 하고 나면 일부환자에서 무릅통증이 호전됨을 많이 경혐하게 됩니다. 이런환자들은 대부분 knee osteoarthritis가 심하지 않고 평지보다는 계단을 다니는것 (특히 올라가는것)이 불편한 환자에서 더 호전이 되는것 같습니다. 이것의 mechanism을 알고 싶어서 책도 찾아보고, 저널 검색도 해 보았는데 명확한 이야기를 하는곳은 없는것 같아서 이곳에 질문을 하게 되었습니다. 여러 선생님들의 의견을 듣고 싶습니다.

 

또 한가지가 있는데 예을 들어 우측 frozen shoulder 환자에서 좌측 복근을 풀어주면 shoulder forward elevation 의 각도가 더 증가되는데 이런환자에도 Psoas 에 대한 manipulation (예를 들어, massage, TPI등등) 이 효과가 있을수 있는지 질문합니다.

감사합니다.

이주강교수님 건강하십시요~~ !!
안성현  2015-04-15
안녕하세요.신원주 원장님 저도 Tight한 Psoas musle을 release하고 back pain뿐만아니라 Medial Knee Pain 좋아지는 경험이 있기는 합니다. 하지만 원장님께서 찾으시는 psoas muscle과 knee pain을 직접적으로 거론하는 journal을 찾아봐야 할것 같습니다. 하지만 psoas 과 Hip joint에 관련된 journal은 많이 있습니다. 상세하게 설명된 문헌을 링크 걸어 놓겠습니다. 링크의 journal에는 부분이지만 Knee 와 관련된 글이 있지만 성에 차실지 않을것 같네요. 가볍게 한번 봐주십쇼. http://www.physiokinetics.gr/pdf/PDIS_introduction_0[1].pdf 그리고 저도 궁금한것이 있는데 원장님께서 말씀하신 Knee Pain의 경우 articular cartilage와 관련된 pain의 경우인가요? 아니면 다른 케이스를 말씀 하신건가요? 그럼 좋은 하루 되십쇼. 좋은글 찾는대로 홈페이지에 업로드 하겠습니다.
관리자  2015-04-16
기능운동학 측면에서보면 Psoas 에서 내려가는 Femoral nerve root를 따라가다 보면 무릎통증을 일으키는 saphenous nerve 가 관장하는 부위가 흔히 무릎통증을 호소하곤 합니다. 계단으로 다니는 것에 평균적으로 불편했다면 동작측면에서 Psoas에 해당되는 hip joint dysfunction을 고려하거나 다른 부가적인측면(원인이 아닌 결과)Knee joint Mechnism에 대한 접근이 필요한지는 사사로운 검사와 테스트유무 만으로도 통증감경이 빠릅니다. 저널과 책에서 명확한제시를 하지못한 부분은 정적인 스토리에 대한 근거를 제시하지 유동적인 부분에 대한 측면은 같은 통증의 스타일이더라도 통증의 원인은 다르기 때문입니다. 그래서 카이로프랙틱학문의 기준이 국내에 중요하다고 저는 감히 글쓰면서 생각해봅니다.
안상용  2015-04-16
psoas 와 TFL 그리고 rectus femoris는 hip flexion의 협력근입니다. 운동손상을 일으키는 협력근의 동원패턴에 대한 dominance 현상으로 볼때 psoas의 기능(협력근으로써...)이 떨어지면 과도한 TFL의 사용이 일어나게 되며 무릎에서 발생할 수 있는 통증기전에 영향을 미칠수 있다고 봅니다. 이는 과도한 고관절 내회전이나 굽은등을 가진분들에게서 볼수 있습니다. psoas의 기능이 향상된다면 TFL의 과도한 우세현상도 줄어들게 되어 무릎에 긍정적인 영향을 미치지 않았나 생각됩니다. 두 번째 질문을 볼때 근막경선의 나선구조과 기능선구조를 떠올려보시면 좋을듯합니다. 제생각으로는 반대쪽 psoas보다는 우측어깨와 연결되는 좌측내복사근의 흐름이 부족할 수 있는 연관성이 충분히 있다고 생각되며, 우측 latissimusdorsi (좀더 추가된 pectoralis) 와 우측 abdominal muscle 의 상관성이 있을거라 생각됩니다. 저널은 아니지만 운동손상증후군과 근막경선해부학 책을 참고하시면 더 좋을듯합니다^^
이중현  2015-04-16
오랜만에 홈피에 질문이 올라오니 많은 분들의 답변이 달리네요^^ Psoas musle belly injection에 대한 무릎통증(DJD가 심하지 않고,특히 계단 올라갈때 불편감은 knee extensor의 직접적 문제라고 판단)의 호전반응은 솔직히 Psoas의 긴장으로 인한 femoral nerve entrapment가 제일 가능성이 높지 않을까 생각합니다. 두번째 질문에 대해선 안상용이사의 의견에 동감합니다. 동측 Psoas나 반대측 내복사근의 영향.. 좀더 생각한다면 cross crawl movement에 대해서도 접근한다면 좀더 이해하기 쉽지 않을까 생각합니다.
신원주  2015-04-16
여러 선생님들의 의견 감사합니다. 일단 제가 여기에 대해서 의문을 가졌던 이유는 평지보다는 계단을 다니는것이 힘든환자 특히 계단을 내려가는것이 힘든환자라면 patellofemoral pain syndrome을 당연히 생각하는것인데, 올라가는것이 힘든 환자라면 여러가지 근육의 문제가 아닐까 특히 Quadricpes muscle의 문제가 아닐까 생각을 하고 그동안에 치료를 해 왔습니다. 그런데 여기서 Quadricpes muscle의 tightness 가 증세를 유발하느냐 laxity 가 증세를 유발하느냐가 의문이 생겨서 였습니다. Psoas m 이 수축을 하거나 shortening 이 되면 ilium 이 AS가 되기때문에 Q muscle이 laxity 가 증가하는것 아닌가 그런데 과연 이것이 통증을 유발하기도 하는가에 대한 의문이었습니다. 그런데 어찌되었든 Psoas block을 한다는것은 Psoas m을 release 하는 효과가 있어서 이로 인해 AS가 어느정도 교정이 되고 Q muscle이 muscle tension을 회복하면 통증이 감소하는것 아닌가하고 혼자 생각을 했는데 다른분들의 의견이 듣고 싶었습니다. 그리고 femoral n entrapment 에 대한 의견은 저도 알고있고 통증클리닉에서 주장하고 있는데 여기에는 별로 동의가 되지 않아서요(오해는 마세요 ㅎㅎ)
이중현  2015-04-16
신원주 고문님께서 궁금하셨던 부분에 대해서 다시 한번 생각해 봤습니다. 왜 치료가 됐는가?에 대한 고민은 아니고(그건 아까 답변으로 제 생각을 말씀 드렸기 때문에) psoas가 shortening이 됐을때 과연 장골이 AS 될까 하는 부분이었습니다. 당연히 양쪽이 동시에 shortening이 된다면 요추의 전만이 증가되고 퍼거슨앵글이 증가되고 양쪽의 장골도 양측성 AS가 발생하겠지만(일반적으로) 만약 편측에 psoas의 shortening이라면 같은 방향의 요추 전만 증가, convexity 증가, 천골의 AI.. 이런 움직임이 올거라 생각합니다. 여기서 생각해 볼 부분이 천골이 AI로 움직일때 장골의 움직임입니다. 장골이 AS될까요? PI될까요? ..textbook of clinical chiropractic 185p를 보면 장골이 PI일때 천골의 AI를 일으키고 전만각이 증가된다라고 되어 있습니다..순서가 바뀌었지만 생각해 볼 부분이라서 언급해봤습니다^^
이중현  2015-04-16
신원주 고문님 심도있는 고민 감사드립니다^^ 더불어 저도 공부 많이 하게 되네요
이주강  2015-04-16
신원장님 질문엔 다들 긴장하는 모양이네요. 회원들에게 좋은 자극제가 되는 것 같아 좋습니다. 먼저 psoas 근육이상 현상으로 무릎통증이 발생하는 기전은 Applied kinesiology에서 잘 설명하고 있습니다. 소전자에 정지되어 있는 psoas가 약화되거나 또는 긴장도가 높아지는 경우 하지에 회전변화가 나타납니다. 약화되는 경우 toe in이 되고 hypertonicity인 경우엔 toe out이 되죠. 이러한 변화는 무릎에 과부를 피할 수 없게 됩니다. 특히 toe out되는 경우 보행 중 vastus medialis 근육에 과부하가 걸리게 되고 patellafemoral syndrome에서 medial tract에 통증이 발생하는 요인으로 작용할 수 있습니다. 아마도, 계단을 올라갈 때 통증이 발생하는 원인은 주로 사용되는 내측 광근에 과부하로 인한 것으로 생각할 수 있겠네요. 뿐만 아니라 toe out 상태에서 보행은 힘의 벡터작용으로 내측 무릎관절에 스트레스가 증가되는 것은 잘 알려져 있자나요. Frozen shoulder와 복근과의 관계에 대해선 금방 머리에 떠오르는 게 없네요. 오히려 SOT에선 견갑골 하각에 정지되어 있는 광배근 hypertonicity 현상은 견갑골의 시계추 운동성을 고정시키고 이로 인해 견관절에 발생하는 보상성 과운동으로 인해 fronzen shoulder 발생원인을 설명합니다. 그리고 psoas 근육 이완은 거의 모든 환자에게 routine으로 평가하고 치료하는 이유는 trunk의 상단과 하단 부위는 서로 반대방향으로 보상된다는 기전에 근거하고 있습니다. 오른쪽 frozen shoulder 환자에게 왼쪽 posas를 이완시켜 보세요. Injection 보단 strain and counter strain 방법으로요. Your stimulating question would encourage all of KCI member to study even harder !! Thankyou. Dr. 신, 건강하세요
한주영  2015-04-17
댓글만 읽어봐도 공부가 되고 재미있습니다 ^^ 질문하나의 힘이 모두를 홈피방문으로 모이게 하네요 ^^ 신원주 원장님, 보고싶습니다~~
신원주  2015-04-17
역시 이주강교수님의 말씀은 명쾌하고 알아듣기 쉽습니다. 감사합니다.